第1回　脳卒中は早く「リハビリテーション」を開始することが回復の早道！

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日本をリハビリテーションする
第1回　脳卒中は早く「リハビリテーション」を開始することが回復の早道！

第1回　脳卒中は早く「リハビリテーション」を開始することが回復の早道！

　40年以上前の話ですが、1975年6月3日に佐藤栄作元総理が亡くなりました。1964年から1972年まで日本の総理大臣を務め、1974年に非核三原則の制定などが評価されてノーベル平和賞を授賞した佐藤栄作元首相は、1975年5月19日、築地の料亭で政財界人らとの宴席の最中にトイレに行こうとして立ち上がったところで、崩れるように倒れ、いびきをかき始めたそうです。

　病名は当時、脳溢血と発表されていますが、嘔吐や頭痛を訴えなかったので、脳出血やくも膜下出血よりは、脳梗塞の可能性が高く、また意識障害で発症しているので、脳底動脈の閉塞等、脳幹部の梗塞が疑われます。

　脳梗塞であれ脳出血であれ、現在は救急車を呼び、救急病院へ搬送します。診察及び検査で、脳梗塞と診断され、禁忌事項が無く、発症4時間半以内であれば、tPAによる血栓溶解療法を実施することになります。

　しかし当時の日本では、脳溢血になったら動かしてはいけないと信じられていました。高名な大学病院から医師団が駆け付けましたが、誰も病院に運ぼうとしなかったそうです。倒れた料亭で4日間、布団に寝かせて動かさず、容態を診た後、大学病院に搬送されました。一度も覚醒することなく昏睡を続けた後、1975年6月3日に亡くなりました。

　今考えるとすごくおかしいことのように思えますが、当時としては常識の範囲だったのです。

脳卒中になったら早くリハビリテーションを開始することが回復の早道

　1975年9月にCTスキャン（当時は「EMIscanner」と言いました）が日本で初めて東京女子医大に導入されました。それ以後、脳卒中の診断・治療は革新的な変化を遂げましたが、ちょうどその時代の直前のことでした。ちなみにCTスキャンを発明したハウスフィールドとコーマックには、1979年にノーベル医学生理学賞が贈られています。

　脳卒中に関しては、似たようなことが現代の日本でも一般的に行われています。それは「リハビリテーションの開始が遅れている」ことです。

　最近では、脳卒中の治療が一段落すると、受け持ちの先生から「そろそろ回復期リハビリテーション病院に移って、リハビリを集中的にやりましょう」という話があります。

　患者さんやその家族は「そう言われても、今いる病院は救急で助けてくれたし、規模も大きいし、医師や看護師もたくさんいるから、この病院で治療を続けたほうが良いはず。しかし、患者さんが次から次へと来るから、早く追い出したいんだな」と思う人が多いのではないでしょうか。

　それが間違っているのです。脳卒中になったら、可能な限り早くリハビリテーションを開始することが、回復の早道なのです。（「脳卒中治療ガイドライン2015」p277）

回復期リハビリテーションとは？

　脳卒中になった患者さんは、救急病院や神経内科、脳神経外科のある病院で治療を受けます。引き続き手足の麻痺や、言葉の障害、呑み込みの障害などの脳障害に関して、リハビリテーションを受けます。

　しかし、冒頭でお話したように、日本では「脳卒中は動かしてはいけない」という常識があったので、体が固まって動けなくなった、寝たきりの患者さんが大勢発生しています。しかも、そのような患者さんは、家では世話ができないので、病院、特に昔でいう老人病院に大勢入院していた時期がありました。

　欧米では寝たきりの患者さんは少なく、その理由を探ると「リハビリテーションを早期から行っていること」が分かりました。

　そこで2000年に、回復期リハビリテーションという制度が新設されました。脳卒中発症から2カ月以内であれば、回復期リハビリテーション病院（同じ病院の中にあれば病棟）に移り、集中したリハビリテーションを受けることができます。リハビリテーションは1単位20分として、回復期リハビリテーションでは最大9単位（3時間）、土日休みなく実施することが推奨されています。

　ただし、入院期間が最大6カ月と決まっており、さらに、70%以上（基準の高い病院）の患者さんが自宅等に退院することが義務付けられています。

　自宅等に退院することを「在宅復帰」と言いますが、自宅、家族の家以外に、サービス付高齢者住宅（サ高住）、特別養護老人ホーム（特養）、有料老人ホーム等が自宅等に分類されます。一方、病院、老人保健施設（老健）など医者が在籍する施設は、自宅等とは言いません。

回復期リハビリテーション病棟はさらに増加する

　回復期リハビリテーション病棟は、2016年末で79000床登録されていますが（中医協-3 29.10.25 個別事項リハビリテーション）、これからの超高齢社会で、さらに脳卒中患者が増加すると推定されているので、さらに増加していくものと考えられています。

　「脳卒中の発症から2カ月以内」という決まりがありますが、2カ月急性期の病院で待っていてはいけません。鶴巻温泉病院回復期リハビリ病棟を2017年に退院された脳梗塞の患者さん135人を発症から何日目に急性期病院から転院してきたかで分類してみました。「発症9日目まで」「10-29日」「30日以上」の3群に分けて、入院の時の歩行、食事、着替え、トイレ移動などの日常生活動作（ADL　FIMで点数化）を退院時に入院時よりどのくらい良くなるかをFIMという点数で比較したものが、図1のグラフです。

　このグラフを見てお分かりのように、回復期リハビリテーションに早く転院して、早く集中的なリハビリテーションを実施したほうが確実によくなります。

　皆さんは今は考えられないかもしれませんが、発症9日以内に転院するのが一番良いことがわかります。しかし、発症9日以内に回復期リハ病院へ転院することは、今の日本でも一般的ではありません。急性期の先生が回復期へは2週間過ぎたころに申し込もうと思っていたり、患者・家族が転院を断ったり、受け入れる回復期リハ病院のほうが、病状が落ち着くまで受け入れの準備ができていないことも現状です。

　それ以外にも重症で意識障害が合ったり、合併症が治療できていなかったり、いろいろな理由で、こんなに早く転院することが難しい場合もあります。

　回復期リハビリテーション病棟協会の調査でも、14日以内に回復期リハ病院（病棟）へ入院したのは全体の24.7％しかありません（「回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書」平成30年2月　一般社団法人・回復期リハビリテーション病棟協会）。

　でも、ともかく早く転院できるようにしてもらいましょう。急性期の治療が終わった頃に、皆さんから「早く回復期リハへ転院させてください」と申し出て進めてもらうのが、懸命だと思います。

　回復期リハビリテーション病院に早く移ったほうが良いという結果は、急性期の病院でも十分なリハビリテーションが実施できていない可能性があります。

　また栄養の問題もあるかもしれません。急性期では食事を食べないで、暫く点滴で管理することが多く、知らないうちに栄養不足になっていることも考えられます。

　発症9日目に転院した患者さんは急性期と合わせた入院期間が短くなります。1-2カ月早く自宅へ退院できます。早くリハビリを開始すれば早く帰れるということを是非覚えておいてください。